Аккредитованный орган по сертификации 
продукции и услуг 
Республиканского унитарного предприятия
«Витебский центр стандартизации, 
метрологии и сертификации»_
Республика Беларусь, г. Витебск, ул. Б. Хмельницкого, 20, 210015

ЗАЯВЛЕНИЕ 

(полное наименование заявителя)	
Место нахождения		
банковские реквизиты	 	
регистрационный номер в ЕГР			номер телефона		
адрес электронной почты		
Просим провести 		
		идентификацию партии 		
		отбор образцов (проб)		
		составить программу испытаний		
	
Наименование продукции		
Изготовитель		
место нахождения		
адрес места осуществления деятельности 
по изготовлению продукции		
Товаросопроводительные 
документы	 	
Провести испытания в		
на соответствие требованиям 		
Место нахождения груза		
Предложения по выбору типовых образцов продукции из группы однородной продукции:	

Оплату гарантируем

Руководитель организации
(уполномоченный заместитель руководителя) или индивидуальный предприниматель				
	подпись	(инициалы, фамилия)	
	«		»		20		г.	

Главный бухгалтер				
	подпись	(инициалы, фамилия)	
	«		»		20		г.	
							М.П.

Ответственный исполнитель		телефон		
	Фамилия, имя, отчество